2023年11月21日14時(shí)13分左右，在位于香坊區寧波路6號的哈爾濱風(fēng)華汽車(chē)銷(xiāo)售有限責任公司汽車(chē)維修分公司，工人郭宇亮在作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生一起機械傷害事故，致其死亡。

根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）相關(guān)規定，按照哈爾濱市應急管理局函告平房區人民政府（哈應急函〔2023〕122號）要求，經(jīng)平房區人民政府授權，成立了由平房區應急管理局牽頭，香坊區公安分局、平房區總工會(huì )組成的事故調查組，同時(shí)將事故情況向平房區檢察院和平房區紀檢監察機關(guān)進(jìn)行了匯報。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料、調查取證、調取監控錄像等工作，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問(wèn)題提出了防范和整改措施。

經(jīng)事故調查組調查認定，平房朝陽(yáng)哈爾濱風(fēng)華汽車(chē)銷(xiāo)售有限責任公司汽車(chē)維修分公司“11·21”機械傷害事故是一起因哈爾濱風(fēng)華汽車(chē)銷(xiāo)售有限責任公司汽車(chē)維修分公司安全操作規程不完善，未辨識出事故風(fēng)險，安全教育培訓流于形式而引起的一起一般生產(chǎn)安全責任事故。有關(guān)情況具體如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

哈爾濱風(fēng)華汽車(chē)銷(xiāo)售有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：風(fēng)華公司），成立于2004年5月21日，法定代表人孟慶賀，統一社會(huì )信用代碼為91230110763150496C，企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址為哈爾濱市香坊區衡山路9號4層9-14.E-L軸，所屬行業(yè)為批發(fā)和零售業(yè)，經(jīng)營(yíng)范圍包含：機動(dòng)車(chē)修理和維護，鉆采設備、井下工具及設備、工程機械、液壓系統及裝置、發(fā)電機組、鍋爐、門(mén)式起重機、泵、機床、電機、變壓器、修井機、壓縮機設備的現場(chǎng)維修；經(jīng)銷(xiāo)：汽車(chē)（不含小轎車(chē)）、汽車(chē)配件及售后服務(wù)、汽保設備、輪胎、消防器材、工礦設備、機械設備的配件、潤滑油（小包裝）；貨物或技術(shù)進(jìn)出口（國家禁止或涉及行政審批的貨物和技術(shù)進(jìn)出口除外）；從事電氣機械及器材方面的技術(shù)開(kāi)發(fā)、研制、咨詢(xún)服務(wù)；設計、制作、代理、發(fā)布國內廣告業(yè)務(wù)。  

哈爾濱風(fēng)華汽車(chē)銷(xiāo)售有限責任公司汽車(chē)維修分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：風(fēng)華維修分公司），成立于2011年2月17日，負責人孟慶賀，統一社信用代碼為9123010856542904X3，企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司分公司，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址為哈爾濱經(jīng)開(kāi)區哈平路集中區寧波路6號，所屬行業(yè)為居民服務(wù)、修理和其他服務(wù)業(yè)，經(jīng)營(yíng)范圍包含：二類(lèi)汽車(chē)維修（整車(chē)修理、總成修理、整車(chē)維護、小修、維修救援、專(zhuān)項修理）。

風(fēng)華維修分公司是由風(fēng)華公司成立的分公司，實(shí)際為風(fēng)華公司的維修車(chē)間，其人員、設備、資金和經(jīng)營(yíng)活動(dòng)等全部由風(fēng)華公司管理和負責。風(fēng)華維修分公司的成立，是為了取得《機動(dòng)車(chē)維修經(jīng)營(yíng)備案登記表》。

2018年11月28日，哈爾濱市平房區交通運輸管理站對風(fēng)華維修分公司提交的《機動(dòng)車(chē)維修經(jīng)營(yíng)備案登記表》進(jìn)行了備案。業(yè)務(wù)類(lèi)型：汽車(chē)維修；業(yè)務(wù)類(lèi)別：二類(lèi)，大中型貨車(chē)維修。

2023年1月10日，風(fēng)華公司與郭宇亮簽訂勞動(dòng)合同。郭宇亮任職維修崗位。

（二）事故車(chē)輛情況

車(chē)牌號碼：黑A(yíng)K1549。車(chē)輛類(lèi)型：重型半掛牽引車(chē)。所有人：黑龍江沃野風(fēng)華運輸有限公司。使用性質(zhì)：貨運。品牌型號：沃爾沃YV2JSW0C。車(chē)輛識別代碼：YV2JSW0C6DA752237。發(fā)動(dòng)機號碼：D13A480EC06427904。注冊日期：2014年2月10日。檢驗有效期至2024年2月。

11月21日，該車(chē)駕駛員報修：檢查干燥器剩余量，主車(chē)左側氣囊頂部漏氣，上坡后后部有響聲，清故障。將車(chē)停靠在風(fēng)華公司維修車(chē)間工位上等待維修。

（三）事故發(fā)生單位安全管理情況

風(fēng)華維修分公司，配備了兼職安全員，建立了安全生產(chǎn)責任制，建立的安全生產(chǎn)管理制度與安全操作規程不完善，沒(méi)有建立安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，沒(méi)有制定并安全教育培訓計劃，對從業(yè)人員安全教育培訓流于形式，安全

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年11月21日，風(fēng)華維修分公司發(fā)生亡人事故后，香坊區應急管理局到達事故現場(chǎng)并開(kāi)展調查工作。12月29日，哈爾濱市應急管理局函告平房區人民政府（哈應急函〔2023〕122號），11月21日，風(fēng)華公司汽修車(chē)間“11·21”亡人事故由平房區負責調查處理。經(jīng)調查，事故經(jīng)過(guò)如下：

11月21日13時(shí)04分，黑A(yíng)K1549駕駛員到前臺報修車(chē)輛故障，前臺將報修內容發(fā)到公司車(chē)間維修群微信群，維修工郭宇亮看到報修內容后，獨自維修車(chē)輛。

14時(shí)10分，郭宇亮開(kāi)始對車(chē)輛進(jìn)行檢查維修。

14時(shí)11分，郭宇亮到駕駛室操作空氣懸掛手柄將車(chē)輛空氣懸掛充氣，使用車(chē)輛自有空氣懸掛將車(chē)輛車(chē)架支撐后，進(jìn)入到車(chē)輛鞍座下部位置進(jìn)行檢查。

14時(shí)13分，車(chē)輛車(chē)架突然落下，將郭宇亮擠壓到車(chē)架與中橋V型拉臂之間。

（三）人員傷亡情況

此事故造成1人死亡，死者信息：郭宇亮，男，1975年1月4日出生，身份證號碼23010219XXXX1613，已婚。2017年6月23日入職風(fēng)華公司。

三、事故應急處置及評估情況

（一）事故應急處置情況

14時(shí)15分，車(chē)間其他工友聽(tīng)到郭宇亮呼救聲，立即前往救援。使用千斤頂支撐起落下的車(chē)架，并將郭宇亮從被擠壓位置救出。車(chē)間工友撥打了120急救電話(huà)，120車(chē)輛回復需20分鐘左

右方可到達現場(chǎng)。為了爭取救治時(shí)間，車(chē)間工友駕駛私家車(chē)將郭宇亮送至哈醫大二院進(jìn)行救治。

14時(shí)48分，在醫大二院，郭宇亮經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（二）評估情況

在此次事故中，郭宇亮獨自作業(yè)，現場(chǎng)無(wú)其他工作人員，郭宇亮被擠壓后，現場(chǎng)其他作業(yè)人員發(fā)現及時(shí)，現場(chǎng)采取了有效的處置措施。第一時(shí)間將郭宇亮救出，并及時(shí)送醫。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故的直接原因是：郭宇亮在作業(yè)時(shí)，使用車(chē)輛自有的空氣懸掛裝置抬升車(chē)架，沒(méi)有使用千斤頂等輔助工具抬升車(chē)架，車(chē)輛氣壓裝置突然失壓，導致車(chē)架下落時(shí)無(wú)支撐措施，擠壓到正在進(jìn)行檢查作業(yè)的郭宇亮。

（二）事故相關(guān)檢驗檢測情況

哈爾濱市公安局香坊分局委托哈爾濱大工司法鑒定中心對郭宇亮死亡原因進(jìn)行鑒定。哈爾濱大工司法鑒定中心于2023年12月12日出具了《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》（哈大工司鑒〔2023〕病司鑒字397號），鑒定意見(jiàn)：被鑒定人郭宇亮符合頭部受到鈍性物體作用擠壓致顱骨骨折、硬膜下腔出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、小腦扁桃體疝形成，導致中樞神經(jīng)系統功能障礙死亡。

風(fēng)華維修分公司組織技術(shù)人員對車(chē)輛進(jìn)行了檢查，分析車(chē)輛車(chē)架突然下落是因為車(chē)輛連接空氣懸掛氣囊和壓縮空氣管路的四通快速接頭突然脫落，空氣懸掛氣囊失壓導致的。通過(guò)測量，正常的四通快速接頭鎖止點(diǎn)在鎖止位置時(shí)數值為：15.43毫米，事故車(chē)輛的四通快速接頭的鎖止位置數值為15.96毫米。該接頭鎖止點(diǎn)變大（回位不好）并且一側鎖止點(diǎn)存在損傷（該損傷會(huì )造成鎖止點(diǎn)卡點(diǎn)受力不均）。經(jīng)分析：快速接頭脫落的原因是接頭材質(zhì)老化、變形引起的。

（三）其他可能因素排除

現場(chǎng)經(jīng)香坊區公安局技偵大隊對周邊環(huán)境及尸表檢驗，排除他殺嫌疑。

（四）間接原因分析

1.風(fēng)華維修分公司安全操作規程不完善，工人操作依靠車(chē)輛的維修手冊，風(fēng)華公司沒(méi)有制定對應的安全操作規程。

2.風(fēng)華維修分公司沒(méi)有開(kāi)展雙重預防機制建設工作，沒(méi)有對現場(chǎng)存在的風(fēng)險和隱患進(jìn)行辨識和排查，沒(méi)有辨識出使用車(chē)輛自有空氣懸掛進(jìn)行維修作業(yè)時(shí)，存在車(chē)輛空氣懸掛故障導致車(chē)架下落擠壓作業(yè)人員的風(fēng)險。

四、有關(guān)單位和人員存在的主要問(wèn)題

哈爾濱風(fēng)華汽車(chē)銷(xiāo)售有限責任公司汽車(chē)維修分公司，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條①和第四十一條②的規

定，安全教育培訓流于形式，沒(méi)有制定安全教育培訓計劃，只有

培訓簽到，缺少培訓考核；沒(méi)有開(kāi)展雙重預防機制建設工作，沒(méi)有辨識出使用車(chē)輛自有空氣懸掛裝置抬升車(chē)架，存在車(chē)架意外下落傷人的風(fēng)險。

孟慶賀，哈爾濱風(fēng)華汽車(chē)銷(xiāo)售有限責任公司汽車(chē)維修分公司負責人，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第二項、第五項③的規定，組織制定的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程不完善；沒(méi)有組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制。

王毅，哈爾濱風(fēng)華汽車(chē)銷(xiāo)售有限責任公司汽車(chē)維修分公司維修經(jīng)理（兼職安全員），違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一項、第二項、第三項和第五項④的規定，制定的本單位安全操作規程不完善；安全教育培訓流于形式；沒(méi)有開(kāi)展危險源辨識和評估；沒(méi)有排查出生產(chǎn)安全事故隱患。

郭宇亮，哈爾濱風(fēng)華汽車(chē)銷(xiāo)售有限責任公司汽車(chē)維修分公司維修工，安全意識淡薄，對車(chē)輛不明故障進(jìn)行檢查時(shí)，使用車(chē)輛自有的空氣懸掛裝置抬升車(chē)架，沒(méi)有意識到車(chē)輛空氣懸掛裝置失效的風(fēng)險，沒(méi)有采取防止車(chē)架意外下落的措施。

五、對有關(guān)責任單位及責任人的處理建議

哈爾濱風(fēng)華汽車(chē)銷(xiāo)售有限責任公司汽車(chē)維修分公司，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條和四十一條的規定，建議平房區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條⑤的規定給予行政處罰。

孟慶賀，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第二項和第五項的規定，建議平房區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條⑥的規定給予行政處罰。

王毅，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一項、第二項、第三項和第五項的規定，建議平房區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條⑦的規定給予行政處罰。

郭宇亮，因其已在事故中死亡，故不予追究其責任。

六、事故防范和整改措施建議

哈爾濱風(fēng)華汽車(chē)銷(xiāo)售有限責任公司汽車(chē)維修分公司，應落實(shí)企業(yè)主體責任，依法依規開(kāi)展安全工作，梳理完善安全管理規章制度和安全操作規程，并監督作業(yè)人員落實(shí)。制定安全教育培訓計劃，有針對性開(kāi)展教育培訓工作，提高全員安全意識。開(kāi)展風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制工作，全面排查事故風(fēng)險和安全隱患，制定管控措施。主要負責人和安全管理人員要深入作業(yè)現場(chǎng)開(kāi)展“三違”作業(yè)的檢查工作，消除事故隱患。

哈爾濱風(fēng)華汽車(chē)銷(xiāo)售有限責任公司汽車(chē)維修分公司

“11·21”機械傷害事故調查組

2024年1月31日